Auseinandersetzung mit der SantéSuisse

Seit 2002 führe ich eine gynäkologisch-geburtshilfliche Praxis mit manuellen, phytotherapeutischen und psychotherapeutischen Zusatzmöglichkeiten; 2009 wurden wir eine AG, 2019 eine Privatpraxis.

Zwischen 2006 und 2020 wurden drei Verfahren gegen meine ärztliche Tätigkeit von der SantéSuisse eingeleitet. Im Mai 2020 zog SantéSuisse alle Forderungen zurück.

Die SantéSuisse ist eine private Organisation bestehend aus mehreren, wechselnden Krankenkassenversicherungen. Sie hat einen offiziellen Auftrag von Ex-Bundesrat Pascal Couchepin erhalten, die sogenannten WZW-Kriterien (Wirtschaftlichkeit-Zweckmässigkeit-Wissenschaftlichkeit) auf die niedergelassene Ärzteschaft anzuwenden mit Hilfe von eigens zu entwickelnden regulatorischen Massnahmen (legislative Funktion), diese durchzusetzen (exekutive Funktion) und die niedergelassene Ärzteschaft nach diesen selber entwickelten Regulationen zu bestrafen (judikative Funktion).

2018 haben sich die Leitung der SantéSuisse zusammen mit CuraFutura, einer zweiten privaten Krankenkassen-Organisation, und der FMH, der privatrechtlichen Standesorganisation der ÄrztInnenschaft, auf eine neue regulatorische Massnahme geeinigt, die deutlich höhere „Strafgelder“ auslöst. Waren es seit 2005 etwa 100- bis 200’000 Sfr. pro Fall, sind es seither eher 500- bis 1’000’000 Sfr. Es sind geschätzte 20% der Ärzteschaft davon betroffen.

Die Strafzahlungen werden als „Rückzahlungen“ bezeichnet, unabhängig davon, ob die Krankenkassen überhaupt an den Zahlungen beteiligt waren oder die PatientInnen die Leistungen aus dem eigenen Sack bezahlten. Da Franchise und Selbstbehalt bei den allermeisten Leistungen der niedergelassenen Ärzteschaft nicht überschritten werden, wäre es interessant zu erfahren, welche Zusatzeinnahmen in den letzten 15 Jahren SantéSuisse & Co. kreiert haben. Gemäss SantéSuisse werden die Strafgelder an die beteiligten Krankenkassen weitergeleitet. Es scheint aber eher so zu sein, dass bis etwa 2018 die Strafgelder grösstenteils von SantéSuisse selber vereinnahmt wurden. Seither haben grössere Krankenkassen eigene „Büros“ zur Eintreibung der Strafgelder eröffnet.

Eine Kontrolle der SantéSuisse und deren Einnahmen, Tätigkeiten und Auswirkungen ist Sache des Bundesrates. Weder angefragte Juristen noch Politiker noch das gemeine Volk scheinen Einblick in diese Kontrolltätigkeit zu haben, sofern sie denn überhaupt stattfindet. 

WZW-Kriterien:
WZW heisst Wissenschaftlichkeit – Zweckmässigkeit -Wirtschaftlichkeit.

Durch die Übergabe der Beurteilung der Wissenschaftlichkeit einer medizinischen Handlung an eine private Versicherungsorganisation ist eine politisch und rechtlich heikle Situation entstanden: das Anordnen und Durchführen einer medizinischen Tätigkeit ist das Kerngebiet der Ärzteschaft und darf weder durch ökonomische noch politische Überlegungen beeinflusst werden. Dies steht in der ersten Deklaration des Welt-Ärztebundes 1948 als Antwort auf die Gehilfenschaft eines Teils der Ärzteschaft im Nazi-Regime und hat bis heute nichts von seiner Gültigkeit verloren. Auch in der Schweiz liegt die Verantwortung für die Betreuung der Patientinnen und Patienten rechtlich bei der Ärztin / dem Arzt, während die Beurteilung, Regulation und Bestrafung nun bei einem Versicherungskonglomerat liegt. Das kann nicht gut kommen.

Die Zweckmässigkeit einer ärztlichen Handlung kann nur im individuellen Kontext erfasst werden. Da dies lediglich der behandelnden Ärztin aus Datenschutzgründen bekannt ist, führt dies vorhersehbar zu grossen Konflikten. Der Datenschutz wird entweder aufgehoben, also keine ärztliche Schweigepflicht mehr, oder die Übergabe der Beurteilung der Zweckmässigkeit wird zurückgenommen. Der Versuch, mit Hilfe von Leitlinien und Empfehlungen allgemeine Richtlinien zu erlassen, heftig unterstützt von den jeweils interessierten Anbietern, ist im Einzelfall rechtlich nicht bindend: die Verantwortung zur Erfassung der individuellen Situation jeder einzelnen Patientin, jedes einzelnen Patienten liegt beim behandelnden Arzt. Leitlinien sind nicht bindende Empfehlungen, sie können und müssen an die jeweilige Situation angepasst werden.

Es bleibt die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit. Aus nahe liegenden Gründen wurde dies das Hauptgebiet der SantéSuisse. Wie soll nun die Wirtschaftlichkeit einer ärztlichen Tätigkeit beurteilt werden, wenn die bindende ärztliche Schweigepflicht den Versicherungen keinen Einblick in die effektive Situation erlaubt?

Schwierige Aufgabe, da die Wirtschaftlichkeit ja gar nicht klar definiert ist. Wie wirtschaftlich ist die Verhinderung einer Frühgeburt? Da der Aufwand zur Verhinderung einer Frühgeburt in der Praxis stattfindet (ambulant), die mögliche Folge-Behandlung aber im Spital (stationär) und diese beiden Bereiche getrennt untersucht werden, wenn überhaupt, kann dies gar nicht erhoben werden. Es bleiben in ihren Auswirkungen gefährliche Versuche, die niedergelassene Ärzteschaft mit statistischen Annahmen, Rückschlüssen und Berechnungen zu drangsalieren ohne irgendwelche positiven Auswirkungen auf die Kostenentwicklung. Nach nun mehr als 15 Jahren politischer Macht in ungeeigneten Händen, sollte die Gesamtsituation eingehend untersucht und verändert werden. War die Übergabe der politischen Macht an die Versicherungen zweckmässig, wissenschaftlich und wirtschaftlich? Kaum.

Rekapitulieren wir:

• 1996 wurde in der Schweiz ein Krankenkassen-Obligatorium eingeführt, obwohl mehr als 98% der Bevölkerung freiwillig versichert waren. Damit sind die Bevölkerung und die Gemeinden gezwungen, privaten Versicherern Prämien abzuliefern, ohne Kontrolle über deren Verwendungszweck. Seither steigen die Prämien schamlos.
• 1998 wurde Pascal Couchepin, vom Verwaltungsrat der Groupe Mutuel kommend, zum Bundesrat gewählt. Innert drei Jahren wurden etwa 90% der Schweizer Laboratorien an ausländische Laborketten verkauft, da der Bundesrat begann, die Preise für Laboranalysen zu senken. Eine interessante Bemerkung von Ex-Bundesrat Couchepin war sein Wunsch, die Hausärzte durch Apotheker und Drogisten zu ersetzen.
• 2002 wurde ein Niederlassungsverbot (Zulassungs-Stopp) für die Ärzteschaft eingeführt. Nach lautem politischem Protest wurden den HausärztInnen die Zulassung wieder erlaubt.
• 2004 bis heute wird der Privatverein SantéSuisse politisch immer wichtiger. Zwangsmassnahmen werden in vielen Gebieten empfohlen, ebenso das Einfrieren der Tarife und die Sanktionierung der Leistungserbringer. Pikantes Detail: „Im Falle eines Referendums soll die Ausweitung der Sanktionen gegenüber den Leistungserbringern nicht gemeinsam mit der Abstimmung über die Vertragsfreiheit der Krankenversicherer dem Volk unterbreitet werden, sondern „(Die Bestimmungen) sollten vielmehr Aufnahme in einer Vorlage finden, die wenig umstritten ist“.
• 2017 wurde Ignazio Cassis, vom Präsidium der Krankenkassen-Vereinigung CuraFutura kommend, zum Bundesrat gewählt.
• 2018 übergab der Bundesrat den Privatvereinen CuraFutura und SantéSuisse die politische Macht, mit dem Privatverein FMH (FachärztInnen der Schweiz) einen neuen Vertrag auszuhandeln, der eineinhalb Jahre rückwirkend in Kraft gesetzt wurde (ein pikantes juristisches Detail: ist das legal?). Der Vertrag (Datum August 2018) sieht eine Offenlegung der Verfahren und der eingenommen Gelder vor, was bis heute nicht erfolgt ist.

 

Wozu wird also an dieser Situation festgehalten, obwohl sie keinerlei positive Auswirkung auf die Kosten des Gesundheitswesen hat?

Die offizielle Version, die Normierung der Ärzteschaft würde „Kosten sparen“ und „die schwarzen Schafe“ bestrafen, ist unwahrscheinlich:

• Erstens sind Ärzte und Ärztinnen keine Schafe, weder weiss noch schwarz, sondern eine Gruppe von hochmotivierten, hilfsbereiten und gut ausgebildeten Personen, die vertraglich zur Gesundheitsförderung der Kranken und Bedürftigen verpflichtet sind. Dies im Unterschied zu PolitikerInnen und ÖkonomInnen, die keinerlei Verpflichtung eingegangen sind, rein zu ihrem eigenen Nutzen arbeiten dürfen und weder kontrolliert noch sanktioniert werden.
• Zweitens haben die Kostensteigerungen wenig mit der niedergelassenen Ärzteschaft zu tun, da schon seit Jahren eine Kostenneutralität zwischen FMH und Bundesrat resp. SantéSuisse vereinbart wurde.

Die inoffizielle Version, dass mit Hilfe der Normierung und Sanktionierung speziell nicht markt-konforme Ärztinnen und Ärzte existentiell bedroht und damit verdrängt werden, erklärt einiges mehr:

• Beispiel Physiotherapie-Verordnung: Physiotherapie ist eine zweckmässige, wirtschaftliche und wissenschaftlich empfohlene Erstbehandlung bei vielen gynäkologischen Problemen. Wer sie verordnet, wird bestraft, da die grosse Mehrheit der GynäkologInnen, gemäss SantéSuisse, Operationen bevorzugt. Ausserhalb der Norm zu sein, heisst volle finanzielle Sanktionierung. Die „Wirtschaftlichkeitsverfahren“ der SantéSuisse reduzieren so Jahr für Jahr die physiotherapeutischen Verordnungen, denn wer will schon ein Verfahren der SantéSuisse. Die Folge: die wirtschaftliche, zweckmässige, günstige und wissenschaftlich empfohlene Erstbehandlung mittels Physiotherapie wird immer seltener durchgeführt, während die teuren, nur bedingt zweckmässigen,  operativen Verfahren gefördert werden.
• Beispiel Phytotherapie: Schwere Blutungen können gynäkologisch entweder operativ mittels Ausschabung (Curettage, Hysteroskopie, Narkose, ev. Laparoskopie bei Verletzungen der Gebärmutterwand), phytotherapeutisch oder medikamentös behandelt werden. Wird die Patientin operiert, steht dem verordnenden Arzt ein Bonus im finanziellen Jahresumsatz zu. Wird die Patientin phytotherapeutisch behandelt, wird die Ärztin durch eine Minderung im „erlaubten“ finanziellen Jahresumsatz bestraft. Dies obwohl die phytotherapeutische Behandlung medizinisch und volkswirtschaftlich klar zu bevorzugen ist. Wie wird dies durchgeführt? Mithilfe des neuen Vertrages zwischen SantéSuisse, CuraFutura und FMH vom August 2018: wer operiert wird oder eine bedeutende Menge an Medikamenten verordnet erhält, wird als „kränker“ beurteilt, als Personen, die sich nicht operieren lassen oder keine Pharmazeutika zu sich nehmen wollen. Da nicht auf Diagnosen, sondern auf Verordnungen abgestellt wird, lässt sich so recht einfach eine Verschiebung in Richtung pharmazeutische und operative Medizin erreichen. Zum Schaden der Bevölkerung sowohl in gesundheitlicher als auch ökonomischer Sicht.